사례관리의 이론과 모델 - 생태체계 관점

제2장에서는 사례관리를 이해하고 실천하는 데 있어서 기반이 될 수 있는 관련 이론과 모델들을 고찰한다. 이론으로는 생태체계 관점, 강점 관점, 임파워먼트 접근, 옹호 접근, 네트워크 이론을 살펴본다. 모델에서는 장, 단기 모델과 중심초첨 모델, 기능에 따른 모델, 역할 모델, 아이오와 모델 등이 소개된다. 

 

1. 사례관리의 이론

미국의 탈시설화 운동으로 시작된 사례관리는 클라이언트 중심의 개별화와 자기옹호 및 역량 강화의 가치를 존중하는 인본주의 철학에 기반하고 있으며, 적극적인 지역사회 보호와 자원개발 및 네트워크 연계를 강조한다. 이러한 특성을 지닌 사례관리를 잘 설명해 주고 실천하여 줄 수 있는 이론적 관점과 방법으로 이 책에서는 생태체계 관점, 강점 관점, 임파워먼트, 옹호, 네트워크 이론 등을 제시하였다. 

 

1) 생태체계 관점

사례관리의 초점이 복합적 욕구와 지역사회 중심의 민, 관 통합적 접근이라고 했을 때, 이를 가장 잘 설명해 줄 수 있는 이론적 관점은 생태체계 관점이 될 것이다. 생태학적 관점은 인간과 인간의 주변 환경 간의 상호작용, 상호의 존성, 또는 역동적 교류와 적응을 중시한다. 환경 속의 인간을 중시하는 것은 궁극적으로 생태체계적 관점에서 조망하는 것이고, 사회문제를 다룸에 있어 개인, 환경, 개인과 환경 간의 상호적 관계 모두에 동시적인 초점을 두는 것이다. 따라서 개인과 환경 모두는 특정 상황 속에서 양자가 끊임없이 영향을 주고받는 관계 측면에서 관찰되고 파악되어야만 충분히 이해될 수 있다. 생태적 사고는 종래의 인과적 사고와는 현격한 차이를 나타낸다. 인과적 사고가 A가 B의 변화에 끼친 영향만을 살피나, 생태체계적 사고는 A와 B 사이의 시간을 두고 지속되는 순환적 교환에 관심을 둔다. 이러한 과정은 생태체계 관점의 주요 개념들인 교류, 상호의존성, 상호성 등의 용어에 의해 표현된다. 이러한 개념은 사례관리의 대상이 클라이언트에만 머물러서는 안 된다는 점을 잘 보여준다. 사례관리자는 실천현장에서 만나는 클라이언트 체계가 자신의 문제를 해결해 가도록 도움을 제공하는 과정에서 클라이언트 체계에서만 활동하는 것이 아니라 클라이언트체계의 문제에 영향을 미치는 주변의 많은 체계, 그리고 그 주변 체계와 클라이언트 체계 간의 상호작용 양상에 관여하게 된다. 클라이언트 체계가 표출하는 문제가 진공 가운데 따로 떨어져 존재하거나 발생한 것이 아니라 그들이 위치해 있는 부녀 환경체계와의 상호작용의 결과로 발생했다고 보는 것이 기본 시각이기 때문이다. 

 

변화매개체계
클라이언트의 변화를 도모하기 위해 노력하는 변화매개로 주로 사례관리자를 지칭할 수 있고, 사례관리기관, 상담실, 각종 쉼터, 서비스 기관, 가족과 이웃 등은 변화촉매체계가 된다. 

클라이언트 체계
사레관리자에게 도움을 청하거나 어떤 문제해결을 위해 사례관리자와 공동의 노력을 기울이겠다는 뭇기적 계약 상태에 있는 사람들이 클라이언트 체계가 된다. 클라이언트 체계가 누구인지 분명하지 않은 경우도 있을 수 있다. 예를 들어, 이웃들이 피해를 준다는 이유로 특정 가족을 사례관리자에게 의뢰하였을 때, 클라이언트 체계를 누구로 보아야 할지에 대해서 고민이 따르게 된다. 왜냐하면 사례관리에서 보통 클라이언트는 욕구와 문제해결의 의지가 있는 사람을 지칭하기 때문이다. 

표적체계
변화매개체계가 그 활동목적을 달성하기 위해 변화시킬 대상이 표적체계이다. 사례관리자들은 실천을 함에 있어서 클라이언트의 변화만을 목적으로 하는 것이 아니라 주변의 다른 체계를 변화시키려는 노력하게 되는 경우가 많은데, 이들이 표적체계가 된다. 

행동체계
클라이언트를 돕는 입장에서 사례관리자가 함께 노력하는 모든 체계가 행동체계에 해당된다. 사례관리를 함에 있어서 활용되는 다양한 자원체계는 행동체계에 해당된다. 

전문가체계
복합적인 문제와 욕구를 지닌 클라이언트를 만나 개입해야 하는 사례관리자는 자신이 베테랑이라 하여도 혼자서는 풀어가기 힘든 복합적인 상황에 직면하고, 책임성을 높이기 위해 관련 전문가들의 슈퍼비전을 받는 것이 필수적이라고 볼 수 있다. 

 

따라서 생태체계적 관점에서 사례관리자가 일한다는 것은 클라이언트와의 관계에만 초점을 두는 것이 아니라 자원체계가 될 수 있는 행동체계와 표적체계의 변화와 활용에도 초점을 두어야 하는 것이고 사레관리의 속성상 전문가 체계의 슈퍼비전도 중시하는 것을 의미한다. 

한편, 생태체계는 미시체계, 중시체계, 거시체계로 구분되며, 이 체계들은 상호 밀접한 관련을 지닌다. 

 

첫째, 미시체계는 전체의 물리적, 사회적 환경 중에서 개인이 일상생활 속에서 직접 접촉하고 상호교류할 수 있는 부분이다. 가족, 학교, 직장, 여가 생활 등을 통해 개인이 직접 경험하는 일상적 세계가 이 수준의 환경에 포함되다. 이러한 미시체계는 이간의 행동 및 정서발달과 성장에 매우 중요한 영향을 주고 있고, 미시적 실천인 사례관리에서 중시하여 기본적으로 다루는 수준이다. 

 

둘재, 중시체계는 전체체계 중에서 미시체계에 직,간적으로 영향을 주는 체계이다. 개인이 일상적으로 경험하느 ㄴ생활에 영향을 주는 학교, 직장, 교회 등의 일반적 환경 특성, 여가체계의 일반적 특성, 개인이 이용할 수 있는 지역 사회 자원체계들의 성격 들이 여기에 해당된다. 일상생활의 필요에 의해 접하게 되는 각종 집단도 여기에 포함된다. 사례관리가 지역사회 자원을 활용한다는 측면에서 주로 자원의 차원에서 접하게 되는 수준이라고 볼 수 있다. 

셋째, 거시체계는 사회 구성원 모두에게 공통적으로 해당되는 체계를 의미하며 사회문화적, 경제적, 정치적 구조, 즉 법과 정책, 언어, 주택수준, 관습의 내용, 사회의 내면에 흐르는 규칙 등도 여기에 포함된다. 사례관리에서 거시적 수준은 잘 다루어지지 않고 있으나 이는 공기와 같이 우리에게 익숙한 것이어서 의식을 못할 뿐이고 실제로는 이러한 구조적 요인들이 우리의 행동과 생각 등에 중요한 요인으로 작용하고 있다. 예를 들어, 통합학교에 다니고 있는 지적 장애 학생의 학교 부적응은 개인적 요인이라기보다 이 학생에게 적합한 교육ㅇ르 할 수 없는 학교제도의 문제에 기인한다고 볼 수 있다ㅏ. 사례관리 실천현장에서 클라이언트에 대한 사정을 잘해도 지원할 수 있는 자원체계가 없어서 어렵다는 이야기를 많이 들을 수 있는데, 이것이 바로 거시수준의 제도적 체계의 부재를 의미한다고 볼 수 있다.