사례관리의 기초와 이해

1. 사례관리 등장배경

사례관리란 휴먼서십스 전달체계의 문제에 대한 대응 노력인데, 전달체계란 휴먼서비스 조직의 환경 변화에 대한 적응적 구조물이다. 보호시설이라는 고비용 조직에서 발생하는 인간의 존엄성 침해의 해결방안으로 탈시설화가 이루어졌으며, 시설에서 나온 정신장애인이나 노인의 특성을 반영하여 치료보다는 보호라는 측면으로 개입의 목표가 변화하였다. 불안정한 가족은 복합적 욕구를 발생시켰고, 그들은 지역사회의 자원을 인지하지 못하기 때문에 이용하지 못하는 경우가 대부분이다. 지역 단위의 휴먼서비스 조직들은 수직적 행정을 통해 전달체계의 문제를 드러내 보이고 있다. 모든 전달체계상의 조직은 비용 효과성을 추구한다.

 

 

출처 : 청주종합사회복지관

1) 시설복지에서 재가복지로 전환에 따른 서비스 꾸러미의 필요성

moxley에 의하면 탈시설화가 사례관리를 필요하게 했다고 한다. 사회복지에서 사례관리의 기원은 1963년 미국의 지역정신보건법 제정과 탈시설화 정책의 결과로 시설보호를 받던 만성정신장애나 약물 문제가 있는 사람들이 적절한 대책없이 지역사회로 복귀함으로써 발생한 다양한 어려움을 해결하기 위해 사례관리자가 투입된 것에서 찾고 있다. 우리나라에서 탈시설화가 있었던 것은 아니지만, 1993년부터 재가복지가 강조되었다. 시설에서 생활하는 클라이언트들은 시설 내에서 인간의 기본적욕구가 대부분 충족된다. 예를 들어, 시설에서 살아가는 장애인들은 식사, 의복, 주거, 간호, 의료, 상담, 여가까지 시설 내에서 충족된다고 볼 수 있다. 1960년대 미국에서 정신병 진단을 받고 시설에서 살다가 자신이 살던 지역사회로 되돌아온 정신장애인들은 인지기능 등 여러가지 장애로 인해, 의식주의료와 같은 기본적 욕구를 스스로 충족시킬 수 없었다. 이들에게 자원이 되는 무료급식소는 A지역에, 보건소는 B지역에, 정신보건복지센터는 C지역에, 사회복지관은 D지역에 흩어져 있으므로 해서 이러한 서비스를 이용하는 데 많으 ㄴ어려움을 겪고 있다. 따라서 도움이 필요한 대상자 개개인의 욕구에 부합하는 서비스를 모아서 시설 서비스와 같이 접근성을 개선시켜 주는 서비스 꾸러미가 필요한데, 이것이 사례관리의 핵심인 서비스 계획이다. 

 

2) 서비스 방법의 전환 : 치료에서 보호로

미국에서 1970년대 중반기에 사회복지실천은 치료에서 보호로 관점의 전환이 이루어지고 있었는데, 그 보호의 방법이 사례관리이다. 1970년대 중반에 지역수준에서의 광범위한 서비스를 연계시키는 사례관리라고 하는 혁신적인 동향이 생겨났다고 했다. 1979년 5월 시카고에서 열린 전미 사회사업가협회회의에서 8명의 정명한 학자가 사회복지실천의 개념틀에 대해 보고했는데, 8명 중 3명이 사회복지실천의 개념에서 사례관리가 필수적이라고 지적했다. segel과 baumohl은 지역사회 정신건강에서 사례관리에 관심을 가져야만 한다고 하면서, 사례관리의 역할을 명확히 하고 발전시키면 그것이 정신장애읻릉르 지역사회에서 보호하기 위한 기초가 될 수 있다고 했다. 몽크는 노인을 위한 사회복지실천에서 사례관리가 중요한 의의를 갖는다고 말했다. 노년기를 인생의 특이한 단계로 보아야 하며, 노인만의 특수한 욕구에 대응하는 특정의 서비스가 필요하기 때문에 노인의 특성에 대응하는 사례관리가 필수적이라고 했다. 정신장애인이든 노인이든 치료보다는 지역사회에서 보호를 위한 최선의 방법으로 사례관리가 필요하다. 

 

3) 가족 해체와 복합적 욕구를 가진 대상자의 증가

주지하다시피 산업화는 가족의 구조와 기능에 영향을 미쳐, 대가족을 핵가족화하고, 가족의 다양한 기능 중에 가족 구성원 보호기능도 약화시켰다. 도시화에 영향으로 비싸진 집값 때문에 노인은 농촌에 남아 있고, 부부와 자녀 중심의 가족구조가 일반화되었다. 노인도 보호의 대상이고, 기혼여성의 취업 증가로 자녀들 또한 보호대상이 되어야 한다. 다양한 사회적 요인에 의해 1인 가구가 증가하고 있고, 기능적으로 불안정한 가족은 해체되어 가고 있다. 지역사회에 살아가는  독거노인이나, 정신장애인, 중증의 장애를 가진 사람들이 증가하고 있는데, 이들은 생존을 위한 자원을 획득하기 위하여 환경과 상호작용하는 능력이 부족하다. 인간의 신체적, 심리적, 사회적 욕구가 상호작용하여 욕구의 복합성을 발생시키며, 상위체계인 가족을 클아이언트로 볼 대 욕구의 복합성을 증폭된다. 욕구의 복합성에 대응하는 방법으로 사례관리가 필요하게 된다.

4) 대상자의 지역사회 자원에 대한 인지부족

많은 클라이언트는 어느 기관에 가야 자신에게 필요한 서비스를 받을 수 있는지 모르는 경우가 많다. 각종 서비스에 대한 인지도가 낮다는 것은 각종 실태조사서에서 밝혀지고 있다. 이렇게 이용률이 낮은 것은 각종 행정 서비스에 대한 인지가 낮고, 또한, 실제로 서비스에 대해 이해하고 있다고 하더라도 어떻게 하면 서비스를 이요할 수 있는지를 모르고 있기 때문에다. 우리나라 특정 지역의 조사 결과 역시 비슷한 겨로가를 보이고 있다. 사회복지관을 모르는 아동들은 57.0%, 이용경험이 있다는 아동은 10.0%이고, 청소년 상담센터를 모르는 아동이 52.5%, 이용경험이 있느 ㄴ아동이 5.0%이다. 노인들의 경우 보건의료 서비스에 대한 인지도가 32.8%, 이용경험이 4.7%, 이용 희망률이 58%이다. 가서서비스, 주간보호서비스, 단기보호서비스에 대한 인지도, 이용경험, 이용의향은 점점낮아졌다. 이러한 지역사회자원을 잘 인지하고 있는 자우너전문가는 사회복지사들이므로 사회복지사가 사례관리의 주체가 되어야 한다. 클라이언트와 가족들에게는 자신들이 필요로 하는 자원을 얻을 능력이 부족하기 때문에 사례관리가 필요하다고 했다. 

 

5) 수직적 행정 극복의 필요성

사회복지 서비스가 종적 체계를 가지고 있기 때문에 사례관리가 필요하다. 한국적 상황에서 수직적 행정이란 중앙정부가 지자체로 전달체계를 통해 정책을 서비스로 전환하는 과정을 의미한다. 보건복지부라는 조직은 환경 변화에 적응하기 위해, 아동복지기관, 노인복지기관, 장애인복지기관 등과 가이 대상별 복지를 위한 전달체계를 수립해 왔고, 영세민 밀집지역에 사회복지관과 같은 기관을 운영해 왓다. 아동복지기관도 생활시설 중심에서 다양한 상담기관과 지역아동센터로, 노인복지기관도 양로원과 같은 생활시설에서 가정봉사원파견센터, 주간보호소, 단기보호소, 노인의료복지시설 등으로 기능적으로 분화해 왔다. 그런데 문제는 이들이 행정을 수직적으로 수행한다는 것이다. 이러한 행정통로는 아동복지행정이든, 장애인복지행정이든 동일하다. 우리나라 사회복지의 기본이념이 선별주의이므로 읍명동이 국민기초생활대상자, 차상위계층이라는 이름으로 선별한 사람들이 아동복지, 노인복지, 장애인복지의 대상자가 된다.

 

6) 비용 효과적 서비스 제공의 필요성

비용 효과성의 문제는 모든 전달체계상 조직의 화두일 것이다. 앞에서 언급했듯이 탈시설화의 한 요인이었다. 미국의 경우 노인 1인당 소득보다 요양원에서 보호하는 비용이 2배나 되기 때문에, 노인들의 시설입소를 방지하기 위한 방편으로 사례관리가 실시되고 있다. 노인보호비용 관점에서만이 아니라, 우리나라 전체 복지재정 관점에서도 비용의 문제는 매우 중요하다. 더구나 우리의 경제상황이 저성장기에 접어듦에 따라 세수감소에 따른 복지재정 감소는 중앙정부든 지방정부든 극복해야 하는 문제이다. 따라서 잠재되어 있는 사회자원을 발굴하고, 중복 서비스를 극복하는 방법으로서 사례관리는 반드시 필요하다. 특히 공공재원이 투자되는 대상에 대한 체계적인 관리를 통하여 저비용과 고효율을 지향함으로써 복지 체감도와 삶의 질 향상을 도모할 필요성이 증대되었다. 이러한 사례관리는 원래 보편적 복지를 채택하지 않고 선별적 복지를 하면서 사각지대가 많은 미국과 같은 나라에서 발전하였으나, 복지국가를 천명하다 신자유주의로 노선을 튼 영국에서도 공공 주도형의 사례관리가 발달하기도 하였다. 

 

7) 심화되는 사각지대의 대책

한국의 사회복지제도는 보편적 모델보다는 선별적 모델을 우선시하고 있고, 최정생계비는 보장은 중위소득의 30% 정도를 기준으로 삼고 있어서 국민의 기본적인 생활을 보장하지 못하고 있다. 그리고 사회복지 서비스 전달체계가 국가 대 국민이 아니라 국가가 시설을 지원하고 주로 민간시설들이 할 수 있는 만큼 해당 주민들에게 공급자 중심의 서비스를 제공하는 민간 위탁형 시설 중심의 서비스 전달체계를 지향함으로써 서비스의 사각지대가 구조적으로 많고 국민들의 복지 서비스 체감이 매우 제한적인 국가이다. 따라서 농어촌 지역 등에서는 서비스의 부재가 심하고 대도시에서는 비슷한 서비스가 중복되고 있는 문제가 쟁점이 되는 등 불균형적인 발전이 이루어져 왔다. 또한 프로그램 중심으로 운영되는 많은 사회복지 서비스가 고객 중심의 서비스가 아니라 공급자 중심의 서비스로 운영되면서 복지 체감도를 낮추고 효과성을 담보할 수 없는 구조적 문제를 지니고 있다는 비판을 받아 왔다. 따라서 이러한 문제를 해결하기 위한 해법으로 사례관리가 민간과 공공 사회복지 서비스 전 영역에서 강조되고 있는 추세이다. 특히 대한민국 역사 이래 처음 공공이 국민에게 찾아가는 서비스를 사례관리의 방식으로 시행하고 있다. 한국에서 사례관리는 1993년 노인복지법 개정을 ㅌ오해 재가복지가 사회복지사업의 공식적인 프로그램으로 인정되었고, 1995년 정신보건법에서는 지역사회정신보건사업의 필수 사업 가운데 하나로 사례관리가 지정되었으며, 2003년에는 사회복지사업법의 개정으로 시군구청장의 책임 아래 보호대상자별 보호계획을 수립하도록 하면서 사례관리의 현실화 기반이 마련되었다. 이렇게 민간 사회복지설천의 한 방법으로 실천되던 사례관리는 공공에서도 관심을 갖게 되었다. 2010년에는 경기도의 문한돌봄센터에서 사례관리가도차원에서 실시되기 시작하였고, 2012년에는 공공사례관리가 전국의 시군구에 전면 도입되고 2016년부터는 읍면동단위에서 찾아가는 서비스로 사례관리가 시행되고 있는 등 한국에서 사례관리의 방법은 가장 보편적인 사회복지 서비스의 실천방법으로 자리매김하고 다양한 성과를 보이고 있다. 그러나 단기간에 충분한 준비 없이 사례관리의 방법이 활용되는 경우가 많아서 한국의 사례관리는 수박겉핥기 식으로 오남용되기도 하고, 혼란스러울 정도로 다양한 모습으로 존재함으로써 발생되는 부작용도 적지않다.